GREYC - UMR CNRS 6072

Groupe de recherche en informatique,
image, automatique et
instrumentation
 de Caen

Université de Caen
CAMPUS 2 – SCIENCES 3                          14032 Caen CEDEX

FORMULAIRE INTERNE DE
DEMANDE D'ORDRE DE MISSION CNRS
POUR LE GREYC

AVEC FRAIS
SANS FRAIS

IMPORTANT
Pour que votre dossier soit traité, vous devez impérativement compléter et chiffrer (prévisionnel) cette demande d’Ordre de Mission avant votre départ, et joindre les pièces demandées.
La mission accomplie, sous 15 jours,  vous devrez retourner cet état de frais, dûment complété et visé, avec les originaux de toutes vos pièces justificatives  demandées :
- Pour le train : titres de transport (hors SIMBAD)
   - Pour l’avion : reçu nominatif mentionnant le règlement (hors SIMBAD)
   - Pour les frais d’inscription : reçu nominatif mentionnant le règlement (hors règlement laboratoire)
   - Pour l’hôtel : reçu nominatif mentionnant le règlement (hors SIMBAD)
Gestion CNRS : agnes.zannier@unicaen.fr    : 02 31 56 73 12

NOM : 			 PRENOM : 

MOTIF DE LA MISSION : 

 Colloque ou congrès (joindre le programme du colloque)

Titre : 

 Recherche en équipe, collaboration
Nom  et organisme d’appartenance du laboratoire : 

 Visite, contact pour projet
Nom  et organisme d’appartenance du laboratoire : 

 Autres, précisez  (joindre la convocation) : 

CREDIT (voir avec votre responsable d’équipe ou du contrat) : 
	
TOTAL PREVISIONNEL DE LA MISSION : 
	
Visa de l’agent			Visa du responsable d’équipe 						ou du  responsable du crédit pour les contrats
SEJOUR : mentionner le cas échéant les destinations et dates intermédiaires

A l’étranger : contacter la gestionnaire pour connaître l’Indemnité Journalière (IJ = 1 petit-déjeuner + 2 repas + 1 nuit + transferts sur place)
En France : l’indemnité journalière est de 90,50 euros (1 déjeuner à 15,25 € + 1 dîner à 15,25 € + forfait nuitée à 60 € pour 1 nuit + 1 petit-déjeuner)

Lieu de mission        ville :                  		    Pays :

Lieu et date de départ : 

Lieu et date de retour : 

HEBERGEMENT : marché national CNRS avec KLEE tél : 01 70 61 83 40
Réservation pour la métropole sur le site : http://www.simbad.cnrs.fr, validation à réception de ce formulaire complété/visé

Nombre de nuit :		        Montant total : 
 Réservation SIMBAD	                                       	
Nombre de repas :                       		        Montant total : 

Forfait séjour demandé pour l’étranger : 

VOYAGE : marché national CNRS avec Carlson Wagonlit Travel tél : 01 77 53 50 15
Réservation  sur le site : http://www.simbad.cnrs.fr validation à réception de ce formulaire complété/visé
Pour tout trajet particulier, demander un devis par tél ou par  mail à cnrs.cscnanterre.fr@contactcwt.com 

Avion			Trajet : 
 Payable à l’agent	Montant : 
 Réservation  SIMBAD	

Train	 1èrecl    2èmecl	 Trajet :      
 Payable à l’agent	Montant : 
 Réservation SIMBAD		

Véhicule personnel :
Motif : 
N° d'immatriculation :                         Puissance fiscale :                           Kilométrage prévu :
 Remboursement aux indemnités kilométriques 
 Remboursement au tarif SNCF 	
Joindre impérativement les copies du permis de conduire valide de l’agent, de la carte grise du véhicule utilisé et de l'assurance de ce véhicule au nom de l’agent

Autres  frais (taxi, bus, RER, ...) : 
Motif :         			    Montant : 

INSCRIPTION : joindre impérativement une copie du programme mentionnant le détail des frais
Montant des frais d'inscription :		  Comprenant :             repas,           nuits
 Payable à l’agent
 Bon de commande. Joindre le formulaire d’inscription papier complété
 Paiement online par carte achat CNRS de la gestionnaire

FICHE INDIVIDUELLE : 
A compléter et joindre impérativement un RIB lors d'une première demande
M                                    Nom :                                                    Prénom :
Nom patronymique : 
Date de naissance :                                                                   Nationalité :
Numéro INSEE (sécurité sociale) :                                              Fonction : 
Adresse personnelle :
Téléphone portable et adresse électronique : 
Organisme d’appartenance :  	                                               Matricule pour agent CNRS : 
Nom, code et adresse du laboratoire :